Inschrijvingsfiche

Lidmaatschap:	Tennis Petanque Kaarten ERE
Geslacht:	M V
Naam + Voornaam:
Adres:	nr bus
Gemeente:	postcode:
Geboortedatum:
Email:
Telefoon nr:
GSM nr:
mag GSM in ledenlijst ? :	Ja Neen
Mutualiteit:	CM LM SM OZ VNZ